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第1部分 你的姓名（入籍申请人） |
A．你现在的姓名
姓：
名：
中间名（若适用）：
B.绿卡上显示的你的准确姓名
姓：
名：
中间名（若适用）：
C.假如你有曾用名，以下列出：
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姓 |
名 |
中间名 |
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D.更改姓名（可选）
在你决定是否更改姓名前请阅读此说明。
姓：
名：
中间名：
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第2部分 入籍资格相关信息（只选一项）： |
我已经超过18岁，并且
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第3部分 你的信息 |
婚姻被废除或其他（解释）_______________________________
是 否
假如回答为“是”，做如下选择：
我耳聋，或有听力损伤，并且需要使用下列语言的手语翻译_______
我做轮椅
我失明，或视力损伤
我需要其他类型的帮助。请解释______________________________
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第4部分 地址和电话 |
公寓号码：
城市： 县： 州： 区号： 国家：
B．转交：
邮寄地址-街道号码和名称（若与住址不同）
公寓号码：
城市： 县： 州： 区号： 国家：
C.日间电话（若有）：
夜间电话（若有）：
邮箱地址（若有）：
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第5部分 犯罪记录调查 |
注意：下列填写类别由美国联邦调查局要求。更多信息参照说明。
A.性别 男
女
B.身高：
英尺 英寸
C.体重：
磅
D.你是否为西班牙裔或拉美裔 是
否
E.种族（选择一个或多个）
白种人 亚裔 黑人或非洲裔美国人 美洲印第安人
夏威夷当地人或其他岛屿居民
F.头发颜色
黑色
棕色 金色 灰色 白色 红色 沙色 秃头（没有头发）
G.眼睛颜色
黑色 蓝色 淡褐色 灰色 黑色 粉色 栗色 其他
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第6部分 你的住址和雇主信息 |
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街道号码和名称，公寓号码，城市，州，区号和国家 |
日期（月/日/年） |
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起 |
止 |
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现住址-与第4部分A相同 |
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现在 |
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雇主或学校名称 |
雇主或学校地址 （街道，城市和州） |
日期（月/日/年） |
你的职业 |
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起 |
现在 |
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第7部分 离开美国的时间（包括去往加拿大，墨西哥和加勒比岛） |
A.在过去的5年内你离开美国总共多少天？ 天
B.过去的5年内你离开美国24小时或超过24小时的旅行有多少次？
次
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离开美国的时间（月/日/年） |
回到美国的时间（月/日/年） |
此次旅行是否超过6个月？ |
旅行去往的国家 |
离开美国的总天数 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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是 |
否 |
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第8部分 你的婚姻史 |
A.
你曾经结过几次婚（包括被废除的婚姻）？
假如从未结婚，见第9部分
B．假如你结婚，提供你配偶的以下信息：
C.
你的配偶是美国公民吗？ 是 否
D．假如你的配偶是美国公民，提供以下信息：
1. 你的配偶什么时候成为美国公民？ 出生 其他
假如为“其他”，提供以下信息：
2.你的配偶成为公民的日期：
1.前任配偶的姓： 名： 中间名：
2.前任配偶的移民身份： 美国公民 永久居民 其他
3.结婚日期（月/日/年）：
G．你现任配偶的婚姻次数？
假如你的配偶曾经有过婚姻，提供你配偶的之前婚姻的下列信息。
假如你的配偶有多次婚姻，使用单独纸张提供问题1-5要求的信息。
1. 前任配偶的姓： 名： 中间名：
2.前任配偶的移民身份： 美国公民 永久居民 其他
3.结婚日期（月/日/年）：
4.婚姻终止日期（月/日/年）：
5.婚姻结束方式： 离婚 配偶去世 其他
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第9部分 你子女的信息 |
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儿子或女儿的全名 |
出生日期 （月/日/年） |
美国移民局 A号码 （孩子若有） |
出生国家 |
现住地址 （街道，城市，州和国家） |
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A |
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A |
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A |
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A |
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A |
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A |
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A |
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A |
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第10部分 补充问题 |
回答问题1到14。如果对于这些问题回答为“是”，附加书面解释。你的书面解释应该（1）解释你的答案为什么为“是”，（2）提供任何补充信息来帮助解释你的问题。
A.一般问题
1.
你是否曾经以书面或其他任何方式自称你是美国公民 是 否
2. 你是否曾经在美国联邦，州或地方选举中登记投票 是 否
3. 你是否曾经在美国联邦，州或地方选举中参与投票 是 否
4. 自从成为永久居民以来，你是否曾经漏报入息税表 是 否
5. 你是否欠联邦，州或地方的税款？ 是 否
6. 你是否在国外拥有贵族头衔？ 是 否
7. 你在过去的五年内是否在法律上被宣称机能不健全或被关在精神病院？ 是 否
B．联盟
8.a.你是否曾经是在美国或其他国家的任何组织，社团，基金会，政党， 俱乐部，协会或类似组织的成员？ 是 否
b. 假如你的答案为“是”，在以下列出每个组织的名称。假如你需要更多的 空间，在单独的纸张列出其他组织的名称。
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组织名称 |
组织名称 |
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1. |
6. |
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2. |
7. |
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3. |
8. |
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4. |
9. |
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5. |
10. |
9. 你是否曾经以任何方式与以下组织团体有（直接或间接）联系或是其成员：
a. 共产党？
是 否
b.任何其他的极权政党？ 是 否
c.恐怖组织？ 是
否
10.你是否曾经（直接或间接）鼓吹以武力或暴力颠覆任何政府？
是 否
11.你是否曾经因种族，宗教，民族血统，特殊社会团体成员，或政治观点（直接或间接）迫害过任何人？ 是
否12.
在1933年3月23日至1945年5月8日之间，你是否（直接或间接）参与：
a.德国纳粹政府？ 是
否
b. 德国纳粹政府 (1) 占领的, (2) 结盟的或 (3) 设立的任何政府？
是
否
c. 德国纳粹政府或与之有关的任何军事组织，准军事组织，自卫队，义警队，纳粹党的国民队，警察部队，政府机构，消灭营，集中营，战俘营，监狱，劳改营或过度营？ 是 否
自从成为美国合法永久居民后：
13.你是否曾经以“非居民”身份向联邦，州和地方报税
是 否
14.你是否曾经认为自己是“非居民”身份而没有提交纳税申报表？
是 否
考虑到此申请的目的，你必须对以下问题回答“是”，如果适用，即使你的记录被查封，被清除，或者包括法官，执法人员或律师在内的任何人告知你记录已经不存在：
15.
你是否曾经犯罪但没有被拘捕？ 是
否
16.
你是否曾经因任意原因被任何执法人员（包括美国移民局，前移民归化局以及军官）拘捕，传讯或拘留？ 是
否
17.
你是否曾经因犯罪而被起诉？ 是
否
18.
你是否曾经犯过罪或被定罪？ 是
否
19.
你是否曾经处在alternative
sentencing或康复计划(例如：挪用，缓期起诉，扣留判决，缓期判决)? 是
否20.你是否曾经被判缓刑，或假释？ 是
否
21. 你是否曾经被判入狱？
是
否
如果对问题15到21你的回答为“是”，填写下面的表格。假如需要更多的
空间，使用单独的纸张给出相同信息。
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你被拘捕，传讯或起诉的愿意 |
被拘捕，传讯，拘留或起诉的日期（月/日/年） |
被拘捕，传讯，拘留或起诉的地点（城市，州，国家） |
拘捕，传讯，拘留或起诉的判决结果（起诉未归档，驳回指控，入狱，缓刑） |
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对问题22到33的回答如果为“是”，附加（1）回答“是”的书面解释（2）任何额外的信息或文件来帮助解释你的回答。
22.
你是否曾经：
a.酗酒？ 是 否
b.卖淫或指使他人卖淫？ 是 否
c. 违法贩卖或走私管制物品，非法药物或麻醉药？ 是 否
d．同时与多人结婚？ 是 否
e.帮助任何人非法进入美国？ 是 否
f.非法赌博或通过非法赌博赚取收入？ 是
否
g.未能供养家属或支付赡养费？ 是
否
23.
你是否曾经向美国政府官员提供虚假信息来申请任何移民福利或避免驱被逐出境？ 是 否
24.
你是否曾经向美国政府官员撒谎从而进入美国？ 是 否
25.
你是否处在驱逐出境程序的审理中？ 是
否
26.
你是否曾经被美国驱逐出境？ 是 否
27.
你是否曾经被判驱逐出境？ 是 否
28.
你是否申请过驱逐出境的任何种类的缓释？ 是
否
29.你是否曾经在美国服过兵役？ 是 否
30.你是否曾经为了避免征兵而离开美国？ 是
否
31.你是否曾经申请过任何形式的兵役豁免 是
否
32.你是否曾经逃过兵役？ 是 否
33.你是否为一位男性在18岁到26岁的任何时间内以合法非移民除外的身份在美国居住？ 是 否
若回答“否”，继续回答问题34.
若回答“是”，提供以下信息。
若回答“是”，但是为在选征兵役系统注册，并且未满26岁，你必须在申请入籍前进行注册，完成下列信息填写：
注册日期（月/日/年）：
选征兵役号码：
若回答“是”，但是为在选征兵役系统注册，并且现在年满或超过26岁，附加一份陈述解释未注册的原因。
H．宣誓要求（见第14条宣誓内容）
回答问题34到39.假如对这些问题的回答为“否”，附加（1）回答“否”的书面解释（2）任何额外的信息或文件来帮助解释你的回答。
34.你拥护美国宪法和美国政体吗？ 是 否
35.你明白宣誓效忠美国的全部内容吗？ 是 否
36.你愿意宣誓效忠美国吗？ 是 否
37.假如法律要求，你愿意为了美国的利益服兵役吗？ 是 否
38.假如法律要求，你愿意在美国军队内执行非战斗人员的义务吗？
39.假如法律要求，你愿意在市民的指导下执行国家重要任务吗？
是 否
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第11部分 你的签名 |
我在美国法律的名义下声明，此申请以及我随之所提供的证据全部为真实和准确的。我授权美国移民局使用我的任何信息来决定我的入籍资格。
你的签名：
日期（月/日/年）：
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第12部分 准备此次申请之人的签名 |
我声明，在法律的名义下，我为上述人准备这份申请。对于此表格中问题的答案是基于我个人所获知的信息和/或上述提及姓名之人向我提供的信息。
填表人姓名：
填表人签名：
日期（月/日/年）：
填表人公司或组织名称（若适用）：
填表人日间电话：
填表人地址-街道号码和名称： 城市： 州： 区号：
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注意：不要填写第13和14部分，除非美国移民局官员要求你填写。
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第13部分 面谈签名 |
我以美国法律的名义，发誓（证实）我知道我所签署的入籍表格的内容，包括从第1部分到_______
做的修改，以及从第1页到_______ 我所提供的证据，根据我最高程度的知识和理解，其内容真实和准确的。
在我面前签字并且发誓（证实）：_______________
__________________
官员姓名或印章 日期（月/日/年）
申请人完整签字：
官员签字：
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第14部分 效忠宣誓 |
假如你的申请被批准，在成为归化居民前要求你进行效忠宣誓时，你将被安排参加宣誓仪式。以歌唱的方式，你知道你宣誓的意愿和能力。
我在这里宣誓，完全放弃对我以前所属任何外国亲王，君主国家或主权之公民资格及忠诚。我将支持及护卫美利坚合众国宪法和法律，对抗国内和国外的所有敌人。我将真诚的效忠美国。当法律要求时，我愿为保卫美国拿起武器，当法律要求时，我会美国的非战斗之军事服务，当法律要求时，我会在政府官员的指挥下为国家做重要的工作，我在此自由宣誓，觉悟任何心智障碍，藉口和
，请上帝帮助我。
申请人姓名拼写：
申请人完整签名：